Nadciśnienie tętnicze stanowi nadal aktualny problem w ginekologii i położnictwie. Szacuje się, że około 6-8% ciężarnych rozwinie jeden z podtypów nadciśnienia tętniczego w trakcie ciąży. Czynnikami zwiększającymi ryzyko wystąpienia tego powikłania są między innymi wiek ciężarnej (poniżej 18 oraz powyżej 35 roku życia), pierwsza ciąża, ciąża wielopłodowa, stan przedrzucawkowy lub rzucawka w najbliższej rodzinie, towarzyszące choroby przewlekłe (np. toczeń układowy, cukrzyca) oraz wielowodzie. Nadciśnienie tętnicze u kobiety ciężarnej nie pozostaje obojętne zarówno dla organizmu matki jak i dla rozwijającego się płodu. Istotnie zwiększa ono ryzyko wystąpienia powikłań położniczych. Za podwyższone wartości ciśnienia uznaje się ciśnienie tętnicze ≥140/90 mm Hg.
Według aktualnej klasyfikacji nadciśnienie u kobiety w ciąży dzielimy na:
- nadciśnienie tętnicze przewlekłe – rozpoznane przed zajściem w ciążę lub przed ukończeniem 20 tygodnia ciąży oraz utrzymujące się przez co najmniej 6 tygodni po porodzie;
- nadciśnienie tętnicze ciążowe – podwyższone wartości ciśnienia pojawiają się po ukończeniu 20 tygodnia ciąży;
- stan przedrzucawkowy – nadciśnienie ujawniające się po 20 tygodniu ciąży oraz współistniejący białkomocz (podwyższony poziom białka w moczu);
- rzucawka – obejmuje stan przedrzucawkowy powikłany wystąpieniem napadu drgawek lub utraty przytomności;
- współistnienie stanu przedrzucawkowego z nadciśnieniem tętniczym przewlekłym.
Nadciśnienie przewlekłe
Nadciśnienie tętnicze przewlekłe wikłające ciążę może skutkować licznymi powikłaniami. Należą do nich między innymi ciąża obumarła, stan przedrzucawkowy, poród przedwczesny, przedwczesne oddzielenie się łożyska, wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu płodu. Wyższe ryzyko wystąpienia powyższych komplikacji ma miejsce w przypadku nadciśnienia przewlekłego ciężkiego – tzn. gdy wartości ciśnienia skurczowego wynoszą co najmniej 160 mm Hg i/lub wartości ciśnienia rozkurczowego wynoszą co najmniej 110 mm Hg. Z tego powodu ciąża u kobiety chorującej na nadciśnienie przewlekłe winna być ciążą starannie zaplanowaną. W przypadku lekkiego nadciśnienia, gdy nie ma konieczności stosowania leków obniżających ciśnienie ciężarna powinna ograniczyć aktywności fizyczną, zmniejszyć spożycie soli, regularnie kontrolować wartości ciśnienia oraz monitorować wzrastanie płodu za pomocą badania ultrasonograficznego. Wdrożenie farmakoterapii zaleca się przy wartościach ciśnienia rozkurczowego ≥110 mm Hg. Lekiem pierwszego rzutu w terapii nadciśnienia u kobiet ciężarnych pozostaje metyldopa. Innymi stosowanymi lekami są labetalol oraz nifedypina.
Nadciśnienie tętnicze w ciąży
Nadciśnieniem tętniczym ciążowym określamy nadciśnienie ujawniające się po ukończeniu 20 tygodnia ciąży, bez towarzyszących nieprawidłowości ze strony innych narządów. Podobnie jak nadciśnienie tętnicze przewlekłe, nadciśnienie ciążowe rozpoznajemy gdy wartości ciśnienia skurczowego wyniosą ≥140 mm Hg i/lub ciśnienie rozkurczowe wyniesie ≥90 mm Hg. W farmakoterapii nadciśnienia ciążowego zastosowanie mają: metyldopa, nifedypina oraz labetalol. Grupa leków znana jako inhibitory konwertazy angiotensyny, powszechnie stosowana u osób z nadciśnieniem tętniczym jest przeciwwskazana u kobiet ciężarnych ze względu na ich działanie teratogenne (uszkadzające rozwijający się płód). Również u kobiet planujących ciążę winno się zmodyfikować farmakoterapię, celem zastąpienia leków z tej grupy, lekami nie wpływającymi negatywnie na rozwój płodu.
Stan przedrzucawkowy
Mianem stanu przedrzucawkowego określamy nadciśnienie tętnicze rozpoznane u ciężarnej po 20 tygodniu ciąży powikłane występowaniem znamiennego białkomoczu. Stan ten objawia się często bólami głowy, bólami brzucha oraz zaburzeniami widzenia. Innymi narządami oraz układami mogącymi ulec uszkodzeniu w przebiegu stanu przedrzucawkowego są nerki, wątroba (w 75% występują laboratoryjne wykładniki jej uszkodzenia), ośrodkowy układ nerwowy, układ sercowo-naczyniowy, układ oddechowy oraz układ krzepnięcia. Najcięższą postacią stanu przedrzucawkowego jest tzw. zespół HELLP. W jego przebiegu charakterystyczne jest występowanie hemolizy (czyli rozpadu) krwinek, oraz obniżenie ilości płytek krwi wraz z podwyższoną aktywnością enzymów wątrobowych. Zespół HELLP wiąże się z wysoką śmiertelnością zarówno matek jak i płodów. Jednakże każda ciąża powikłana stanem przedrzucawkowym wiąże się również z ryzykiem wystąpienia groźnych konsekwencji dla rozwijającego się płodu. Mogą to być: zgon wewnątrzmaciczny, wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu płodu, przedwczesne oddzielenie się łożyska oraz poród przedwczesny. Jedynym skutecznym leczeniem stanu przedrzucawkowego jest zakończenie ciąży. W każdym przypadku ciąża powinna zostać zakończona przed końcem 40 tygodnia jej trwania. W przypadku ciężkiej postaci stanu przedrzucawkowego niezbędna jest hospitalizacja. Zarówno leki obniżające ciśnienie tętnicze jak i zmniejszenie spożycia sodu nie wpływają na poprawę wyników położniczych.
Rzucawka
Rzucawką określamy stan wystąpienia drgawek toniczno-klonicznych i/lub utratę przytomności u ciężarnej z rozpoznanym stanem przedrzucawkowym. Rzucawka wikła 1% ciąż z obecnym stanem przedrzucawkowym. Podstawowymi metodami leczniczymi stosowanymi w przypadku wystąpienia rzucawki są: przerwanie napadu drgawek za pomocą siarczanu magnezu, zastosowanie leków obniżających ciśnienie tętnicze, tlenoterapia, odpowiednie nawodnienie, zabezpieczenie ciężarnej przed urazem mechanicznym.
Przełom nadciśnieniowy
Przełom nadciśnieniowy oznacza gwałtowny wzrost ciśnienia tętniczego mogący skutkować uszkodzeniem i zaburzeniem czynności ośrodkowego układu nerwowego, serca lub nerek. Stan ten stanowi zagrożenie życia zarówno kobiety ciężarnej jak i rozwijającego się płodu, stąd wymagana jest niezwłoczna interwencja terapeutyczna. Objawami rozwijającego się przełomu nadciśnieniowego mogą być silne bóle głowy, nudności, wymioty, zaburzenia widzenia, niepokój, ogólne osłabienie oraz bóle w nadbrzuszu. Ponadto przełom nadciśnieniowy może wyprzedzać wystąpienie rzucawki. W leczeniu przełomu nadciśnieniowego stosowane są silne leki obniżające ciśnienie tętnicze (dihydralazyna, labetalol, nifedypina). Należy jednak mieć na uwadze, aby ciśnienie nie było obniżane zbyt gwałtownie (proponowany czas to kilkadziesiąt minut), co mogłoby spowodować istotny spadek przepływu krwi przez macicę i łożysko.
Podsumowanie
Nadciśnienie tętnicze jest jednym z częstszych powikłań ciążowych. Szacuje się, że około 6-8% ciężarnych rozwinie jedną z postaci nadciśnienia. Podwyższone wartości ciśnienia tętniczego w czasie ciąży klasyfikujemy jako: nadciśnienie tętnicze przewlekłe; nadciśnienie tętnicze ciążowe; stan przedrzucawkowy; rzucawkę; nadciśnienie tętnicze przewlekłe z nałożonym stanem przedrzucawkowym. Granicę czasową pomiędzy nadciśnieniem tętniczym przewlekłym, a nadciśnieniem ciążowym wyznacza 20 tydzień ciąży. W przypadku dołączenia się do nadciśnienia ciążowego białkomoczu mówimy o stanie przedrzucawkowym, natomiast stan przedrzucawkowy powikłany napadem drgawek lub utratą przytomności określamy jako rzucawkę. Wszystkie wymieniony stany istotnie zwiększają ryzyko wystąpienia powikłań zarówno u ciężarnej jak i u rozwijającego się płodu. Mogą to być: wewnątrzmaciczny zgon płodu, poród przedwczesny, przedwczesne oddzielenie się łożyska, wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu płodu. Podstawowymi lekami stosowanymi w terapii nadciśnienia tętniczego w ciąży są metyldopa, labetalol oraz nifedypina. Jedynym skutecznym leczeniem stanu przedrzucawkowego jest zakończenie ciąży. W przypadku wystąpienia rzucawki ciężarnych stosuje się leki przerywające napad (siarczan magnezu), leki obniżających ciśnienie tętnicze, tlenoterapię oraz odpowiednie nawodnienie. Niebezpiecznym stanem jest przełom nadciśnieniowym (kryza nadciśnieniowa), w trakcie którego dochodzi do gwałtownego wzrostu ciśnienia tętniczego, mogącego uszkodzić ośrodkowy układ nerwowy, serce lub nerki. Autor: lek. Grzegorz Sławiński