Nietrzymanie moczu po porodzie

Poród niesie za sobą wiele zmian w obrębie narządów miednicy oraz układu moczowo-płciowego. Jedną z wyjątkowo krępujących dolegliwości, jakie mogą pojawiać się u kobiet po porodzie jest wysiłkowe nietrzymanie moczu. Do popuszczania kilku kropli lub większej ilości moczu dochodzi w czasie aktywności fizycznej, kaszlu, kichania czy śmiechu. Czy dolegliwości te mogą się cofnąć samoistnie? Kiedy podjąć leczenie i do kogo wówczas się zwrócić?

Skąd bierze się poporodowe nietrzymanie moczu?

Nietrzymanie moczu jest chorobą wstydliwą, która towarzyszy kobietom od wieków. Jedne z pierwszych udokumentowanych informacji na temat tego schorzenia pochodzą z Rosji, z XVIII wieku. Znane są również opisy dam z Wersalu, które pod wielowarstwowymi sukniami umieszczały porcelanowe sosjerki jako zabezpieczenie przed samoistnie wypływającym moczem
Okres ciąży predysponuje do nietrzymania moczu i innych objawów ze strony układu moczowego. Wykazano, że nietrzymanie moczu występuje znacznie częściej u kobiet, które przebyły poród siłami natury- sprzyja to obniżeniu narządów płciowych i wystąpieniu nietrzymania moczu po porodzie. Wśród pacjentek rodzących siłami natury bardziej predysponowane do nietrzymania moczu są te, które przebyły operacyjny poród pochwowy, to znaczy z użyciem kleszczy lub próżnociągu. Przedłużający się drugi okres porodu może w sposób znaczący wpłynąć na występowanie obniżenia narządów płciowych i nietrzymania moczu w przyszłości zarówno u kobiet, których poród ukończono drogą cięcia cesarskiego, jak i u tych, które urodziły drogą pochwową.

 Istnieją równie inne czynniki położnicze, oprócz metody porodu, wpływające na wystąpienie obniżenia narządów rodnych lub nietrzymania moczu po porodzie, jak:

• wystąpienie cukrzycy w ciąży,
• nadwaga pacjentki w trakcie ciąży i brak jej redukcji po porodzie,
• duża masa ciała noworodków,     
• liczne ciąże,
• brak ćwiczeń mięśni dna miednicy w połogu

Przyczyną wystąpienia nietrzymania moczu wywołaną porodem może być uszkodzenie struktur nerwowo-mięśniowych dna miednicy i rozwarstwienia powięzi trzewnej miednicy, która odpowiada za utrzymanie statyki narządów rodnych. Dzieje się tak w II okresie porodu, gdy płód przechodząc przez kanał rodny rozciąga go i uciska nerwy zaopatrujące właściwe mięśnie w mechanizmie utrzymania moczu. Najbardziej są narażone wtedy mięśnie dźwigacza odbytu unoszącego łuk ścięgnisty powięzi miednicy wraz z zawieszonym na nim połączeniem pęcherzowo-cewkowym. Podczas końcowej fazy porodu dochodzi do znacznego rozciągnięcia tkanek krocza, a w niektórych przypadkach do rozerwania przegrody odbytniczo-pochwowej i mięśnia dźwigacza odbytu

Czy można zapobiec nietrzymaniu moczu?

Eliminacja możliwych do zmiany czynników ryzyka nietrzymania moczu (jak leczenie cukrzycy, redukcja masy ciała) oraz ćwiczenia mięśni dna miednicy to główne elementy profilaktyki nietrzymania moczu po porodzie.  Wzmocnienie mięśni dna miednicy ułatwia kobiecie nie tylko przebycie porodu, ale również zmniejsza jego długoterminowe skutki i redukuje ryzyko powikłań w obrębie układu moczowego.

Jak można zdiagnozować nietrzymanie moczu?

Aby prawidłowo ocenić stopień nietrzymania moczu i ewentualną konieczność włączenia leczenia przeprowadza się badania diagnostyczne- dokładny wywiad z pacjentką, badanie ginekologiczne oraz badanie urodynamiczne, które pozwala zwykle na potwierdzenie lub wykluczenie dolegliwości.
Ocenie podlega jakość życia oraz określenie, w jakim stopniu kobieta potrzebuje leczenia. Fizjoterapeuta lub lekarz może zalecić pacjentce, aby wykonała próbę kaszlową, potwierdzającą wysiłkowe nietrzymanie moczu, podczas której przy wypełnionym pęcherzu pod wpływem kaszlu obserwuje się wypływ moczu. W podstawowym badaniu uwzględnia się również badanie neurologiczne, które ocenia stan nerwów czuciowych unerwiających krocze, srom, przyśrodkowe części uda oraz napięcie zwieracza odbytu. Istotnych informacji dostarcza tak zwana karta mikcji (arkusz z tabelką), do którego pacjentka wpisuje: ilość przyjętych płynów, objętość wydalonego moczu, częstość oddawania moczu, incydenty nietrzymania moczu. Testem potwierdzającym wysiłkowe nietrzymanie moczu jest również tzw. test podpaskowy lub badanie urodynamiczne.

Badanie urodynamiczne jest to aktualnie jedno z najpowszechniej stosowanych badań pomocnych w ocenie czynności dolnego odcinka dróg moczowych. Badanie to wykonywane jest przed każdym planowanym leczeniem operacyjnym z  powodu wysiłkowego nietrzymania moczu oraz po każdej nieudanej próbie leczenia zachowawczego i operacyjnego. Test urodynamiczny wykonuje się przy wypełnionym pęcherzu moczowym do wartości ok. 200 ml. Pacjentka stopniowo napina brzuch. Przy użyciu specjalnego aparatu- uroflowmetru bądź obserwując moment wyciekania moczu, określa się wartość ciśnienia śródpęcherzowego, przy którym dochodzi do mimowolnego wyciekania moczu

Leczenie poporodowego nietrzymania moczu

Leczenie zachowawcze w nietrzymaniu moczu powinno się opierać na współpracy co najmniej trzech specjalności – ginekologii, urologii i rehabilitacji. Często także należy korzystać z konsultacji neurologa i psychologa, z uwagi na spore obciążenie psychiczne chorobą. Decyzję o leczeniu operacyjnym rozpatruje się jedynie przy znacznym zaawansowaniu choroby i braku efektów leczenia rehabilitacyjnego.
Rehabilitacja w wysiłkowym nietrzymaniu moczu ma na celu zwiększenie siły i wytrzymałości mięśni krocza oraz dna miednicy, a także przywrócenie prawidłowej czynności przepony moczowo-płciowej. W zakres postępowania fizjoterapeutycznego wchodzą: kinezyterapia, masaż medyczny, elektroterapia, leczenie uzdrowiskowe oraz biofeedback. Terapia behawioralna to kolejna metoda leczenia nietrzymania moczu- jest to trening pęcherza, który z czasem wywołuje u pacjentki odruch umożliwiający kontrolę oddawania moczu o wyznaczonym czasie. Najlepsze efekty leczenia uzyskuje się zwykle stosując kombinacje kilku metod w sposób przewlekły. W wysiłkowym nietrzymaniu moczu niewielkiego stopnia, efekty leczenia zachowawczego są zadowalające- znaczną poprawę udaje się uzyskać aż u 80% pacjentek.

Opracowała: lek. Sylwia Ziółkowska