Zgodnie z wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) prawidłowy czas trwania ciąży wynosi 37-41 pełnych tygodni. W przypadku urodzenia dziecka po ukończeniu 22 tygodnia ciąży a przed ukończeniem 37 tygodnia ciąży mówimy o porodzie przedwczesnym. W Polsce podobnie jak w pozostałych krajach Unii Europejskiej, odsetek ciąż zakończonych porodem przedwczesnym oscyluje w graniach 6-8%. Noworodki urodzone przedwcześnie nazywamy wcześniakami. Wcześniactwo samo w sobie wiąże się z częstszym występowaniem powikłań okołoporodowych, dlatego też pacjentki zagrożone wystąpieniem porodu przedwczesnego powinny być hospitalizowane w ośrodkach o najwyższym stopniu referencyjności (posiadających najnowocześniejszy sprzęt medyczny i odpowiednio wykwalifikowanych pracowników).
Czynniki ryzyka porodu przedwczesnego - przyczyny
Poród przedwczesny wiąże się z licznymi zagrożeniami dla noworodka. Najważniejszym problemem jest nie w pełni rozwinięty u wcześniaków układ oddechowy, co może powodować kłopoty z prawidłowym oddychaniem po urodzeniu. Innymi powikłaniami wcześniactwa są między innymi krwawienia do komór mózgu, martwicze zapalenie jelit, opóźniony rozwój umysłowy, mózgowe porażenie dziecięce. Z tego względu bardzo istotne jest określenie czynników ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego. Zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego mają ciężarne, które w poprzednich ciążach rodziły wcześniaki, same urodziły się w wyniku porodu przedwczesnego oraz przebyły w przeszłości poronienie. Również ciąża mnoga, cukrzyca, choroby wątroby, nadciśnienie, zakażenia układu moczowego wiążą się ze zwiększonym ryzykiem porodu przedwczesnego. Nie bez znaczenia pozostają również czynniki anatomiczne (jak np. wady rozwojowe macicy, duże mięśniaki macicy) jak i socjoekonomiczne (palenie papierosów, spożywanie alkoholu, wiek matki poniżej 18 lub powyżej 35 lat, niski poziom edukacji). Na częstość występowania porodów przedwczesnych wpływ ma również dokonany w ostatnich latach postęp w metodach diagnostycznych umożliwiający wcześniejsze wykrywanie zaburzeń rozwoju płodu i zakończenie ciąży, celem skutecznej terapii noworodka. Postępowanie przy porodzie przedwczesnym
Celem rozpoznania porodu przedwczesnego niezbędnym jest spełnienie kilku kryteriów. Przede wszystkim zgodnie z definicją porodu przedwczesnego wiek ciążowy winien wynosić 23-37 tygodni. Kluczowe jest również udokumentowanie regularnej czynności skurczowej macicy. Może wystąpić również przedwczesne pęknięcie błon płodowych, a jeżeli błony płodowe są zachowane, konieczne jest badanie ginekologiczne oceniające dojrzałość szyki macicy. W przypadku podejrzenia porodu przedwczesnego (po wykluczeniu innych schorzeń mogących przebiegać z podobnymi objawami) ciężarna powinna być hospitalizowana w oddziale o najwyższym stopniu referencyjności.
Podstawową zasadą jest zastosowanie ścisłego reżimu łóżkowego. Ciężarna powinna w miarę możliwości leżeć na lewym boku. Prócz podstawowych badań laboratoryjnych (badanie ogólne moczu, stężenia elektrolitów we krwi, morfologia krwi, badanie elektrokardiograficzne) ważne jest wykonanie badania ultrasonograficznego (USG) rozwijającego się płodu. Pozwala ono nie tylko na oszacowanie wieku płodu, ale również na ocenę warunków do prowadzenia porodu siłami natury oraz wykluczenie wad rozwojowych płodu.
W czasie badania ginekologicznego wskazane jest pobranie wymazu z pochwy i szyjki macicy - celem zidentyfikowania znajdujących się w drogach rodnych bakterii i włączenia ewentualnej profilaktyki przeciwbakteryjnej. Celem opanowania lęku i stresu towarzyszących porodowi przedwczesnemu możliwe jest zastosowanie łagodnych leków uspokajających (np. hydroksyzyna). Nie należy zapominać o prawidłowym nawodnieniu oraz monitorowaniu stanu ciężarnej oraz płodu. W tym celu należy między innymi rejestrować czynność skurczową płodu, a po ukończeniu 26 tygodnia ciąży przeprowadzić pełne badanie kardiotokograficzne (KTG), rejestrujące prócz czynności skurczowej macicy, pracę serca płodu oraz jego ruchy. Dodatkowo, kilkukrotnie w ciągu dnia kontroli winien być poddawany stan ogólny ciężarnej (ciśnienie tętnicze, tętno, liczba oddechów, temperatura ciała, badanie fizykalne).
Leczenie
Postępowanie lecznicze w przypadku ciężarnej zagrożonej porodem przedwczesnym sprowadza się zazwyczaj do czasowego zahamowania czynności skurczowej macicy (tokoliza), co zapewnia lekarzowi prowadzącemu zastosowanie terapii stymulującej rozwój niedojrzałych płuc płodu.Do leków stosowanych w hamowaniu przedwczesnej czynności skurczowej macicy należą między innymi siarczan magnezu, tzw. agoniści receptorów beta-adrenergicznych (np. fenoterol, salbutamol), antagoniści wapnia, antagoniści receptora oksytocynowego. Obie grupy leków różnią się w pewnym stopniu wskazaniami oraz przeciwwskazaniami do ich zastosowania, a decyzję o zleceniu konkretnego preparatu podejmuje lekarz prowadzący, po uwzględnieniu chorób towarzyszących ciężarnej. Istnieją jednakże sytuacje kliniczne, które stanowią bezwzględne przeciwwskazania do zastosowania tokolizy. Są to: rzucawka (tj. nadciśnienie tętnicze połączone z białkomoczem oraz epizodem drgawek lub utratą przytomności), ciąża obumarła, przedwczesne oddzielenie się łożyska, wady letalne płodu (wady nierokujące szans przeżycia płodu), zakażenie wewnątrzmaciczne oraz zespół ostrej ciążowej niewydolności wątroby.
Drugim niezwykle istotnym postępowaniem terapeutycznym, toczącym się równolegle do hamowania nadmiernej czynności skurczowej macicy jest stymulacja dojrzewania niedojrzałych płuc płodu. W tym celu stosowane są glikokortykosteroidy o przedłużonym działaniu – głównie betametazon. Leki te, prócz pobudzania do rozwoju płuc płodu zmniejszają ryzyko wystąpienia krwawień dokomorowych – innego poważnego powikłania wcześniactwa.
Następnie należy dokonać wyboru metody prowadzenia porodu przedwczesnego. Za przeprowadzeniem cięcia cesarskiego przemawiają nieprawidłowe położenie płodu (tj. miednicowe lub poprzeczne), przedwczesne oddzielenie się łożyska lub łożysko przodujące, objawy niedotlenienia płodu, brak postępu porodu. Natomiast poród z płodem w położeniu główkowym, z szybkim postępem porodu i dobrym stanem ogólnym płodu można zakończyć drogą pochwową.
Podsumowanie
Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) poród przedwczesny definiujemy jako poród dziecka po ukończeniu 22 tygodnia ciąży, a przed ukończeniem 37 tygodnia ciąży. Odsetek porodów przedwczesnych jest względnie stały i w populacji polskiej wynosi około 6-8%. Noworodki urodzone przedwcześnie charakteryzują się większą chorobowością oraz umieralnością w porównaniu z noworodkami urodzonymi o czasie. Wiąże się to z dłuższym czasem hospitalizacji oraz dużymi obciążeniami finansowymi dla systemu opieki zdrowotnej. Istnieje wiele czynników wystąpienia porodu przedwczesnego, a do najistotniejszych należą: poprzednie ciąże zakończone przedwcześnie, przebyte poronienia, choroby ciężarnej (np. cukrzyca, nadciśnienie, zakażenia układu moczowego), wady anatomiczne narządu rodnego oraz czynniki socjoekonomiczne (np. palenie papierosów, spożywanie alkoholu, niski poziom edukacji). Ciężarna zagrożona wystąpieniem porodu przedwczesnego powinna być hospitalizowana w szpitalu o najwyższym stopniu referencyjności. Prócz intensywnego nadzoru nad ciężarną postępowanie terapeutyczne sprowadza się do hamowania nadmiernej czynności skurczowej macicy oraz stymulacji dojrzewania płuc płodu. Decyzja na temat sposobu zakończenia ciąży podejmowana jest w oparciu o warunki położnicze oraz stan ogólny i choroby towarzyszące ciężarnej.Autor: lek. Grzegorz Sławiński