Ciąża obumarła

Jako ciążę obumarłą oraz związane z tym martwe urodzenie uważa się każdy zgon płodu niezależnie od czasu trwania ciąży. W zależności od momentu rozpoznania wewnątrzmacicznej śmierci płodu obumarcie płodu dzielimy na: wczesne (poniżej 20 tygodnia ciąży), pośrednie (pomiędzy 20 a 27 tygodniem ciąży) oraz późne (powyżej 27 tygodnia ciąży). Niezależnie od przytoczonego podziału obumarcie płodu prócz konsekwencji medycznych wiąże się równie często z problemami natury psychologicznej oraz społecznej. Zakończenie ciąży trwającej poniżej 22 tygodni określane jest jako poronienie. Do czynników zwiększających ryzyko wystąpienia ciąży obumarłej należą wiek ciężarnej (poniżej 15 lub powyżej 35 roku życia), stan cywilny (częściej dotyczy matek niezamężnych) oraz płeć płodu (częściej obumierają płody męskie).

Większość przypadków zgonów płodów ma miejsce w pierwszym trymestrze ciąży (ok. 80% wszystkich przypadków obumarć wewnątrzmacicznych). Przyczyny wewnątrzmacicznego obumierania płodów można podzielić na kilka kategorii tj. przyczyny płodowe, matczyne oraz łożyskowe. Do najważniejszych przyczyn płodowych zaliczamy zaburzenia genetyczne. Są one dominującą przyczyną zgonów wewnątrzmacicznych w pierwszych tygodniach ciąży. Zaburzenia te mogą być przekazywane dziecku przez rodziców, bądź też powstają po zapłodnieniu, w obrębie materiału genetycznego zarodka. Do przyczyn łożyskowych zaliczamy, między innymi, przedwczesne oddzielenie się prawidłowo umiejscowionego łożyska, którego głównymi manifestacjami są krwawienie z dróg rodnych oraz ból w podbrzuszu. Grupa czynników matczynych zwiększających ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego wydaje się być najbardziej zróżnicowana. Zaliczamy tutaj zarówno choroby przewlekłe wikłające przebieg ciąży (takie jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze), wady anatomiczne narządu rodnego (np. macica dwurożna, przegroda macicy), choroby swoiste dla ciąży (np. stan przedrzucawkowy, rzucawka, cholestaza ciężarnych, konflikt serologiczny, zespół antyfosfolipidowy), zakażenia i infekcje w trakcie ciąży (bakteryjne, wirusowe, grzybicze, pasożytnicze) oraz stosowanie w czasie ciąży używek (przede wszystkim alkoholu i papierosów).

Rozpoznanie ciąży obumarłej stawia się na podstawie objawów klinicznych podawanych przez pacjentkę, badań obrazowych oraz laboratoryjnych. Do objawów klinicznych należą przede wszystkim: zaprzestanie odczuwania ruchów płodu przez ciężarną, brak wzrostu obwodu brzucha wraz z czasem trwania ciąży, utrata masy ciała oraz przedwczesne pojawienie się mleka w sutkach. Dodatkowo lekarz badając pacjentkę jest w stanie stwierdzić nieprawidłową w stosunku do wieku ciążowego wysokość dna macicy oraz brak czynności serca płodu.

Podstawowym badaniem obrazowym umożliwiającym wiarygodne rozpoznanie ciąży obumarłej jest ultrasonografia (USG). Przy pomocy sondy dopochwowej lekarz jest w stanie potwierdzić czynność serca płodu już w 6 tygodniu ciąży. Niewykazanie czynności serca, nieuwidocznienie ruchów płodu, obrzęk skóry, zachodzenie na siebie kości czaszki potwierdzają rozpoznanie wewnątrzmacicznego zgonu płodu. Celem ustalenia przyczyny tego stanu rzeczy niezbędne jest wykonanie licznych badań dodatkowych. Badanie płodu, o ile jest to możliwe, powinno uwzględniać badania genetyczne, radiologiczne, sekcyjne oraz badanie histopatologiczne łożyska. U matki wachlarz zlecanych badań laboratoryjnych jest bardzo szeroki i zawiera oprócz badań podstawowych (tj. morfologii krwi, badania moczu, pomiaru glukozy we krwi, oceny grupy krwi, układu krzepnięcia) badania immunologiczne, mikrobiologiczne oraz badania w kierunku chorób reumatologicznych mogących skutkować obumarciem płodu.

[grafika: obraz ultrasonograficzny ciąży obumarłej; podpis: Badanie ultrasonograficzne stanowi metodą pozwalającą ze 100% pewnością rozpoznać ciążę obumarłą.]

Wyróżniamy dwa sposoby postępowania w przypadku wewnątrzmacicznego obumarcia płodu: wyczekujące oraz czynne.

W znacznym odsetku przypadków (ok. 80%) samoistny poród martwego płodu ma miejsce w czasie 14 dni od jego obumarcia. Jest to sposób najbezpieczniejszy dla kobiety ciężarnej. Mogące jednak wystąpić groźne powikłania (krwotok z dróg rodnych, zakażenie) oraz niekorzystny efekt psychologiczny utrzymywania przez ciężarną w łonie martwego płodu skłaniają położników do postępowania aktywnego. Może ono polegać bądź na farmakologicznej indukcji porodu, bądź na zabiegu położniczym. Postępowanie farmakologiczne polega zastosowaniu oksytocyny (hormonu nasilającego czynność skurczową macicy), po uprzednim mechanicznym przygotowaniu szyjki macicy do porodu. Celem usunięcia pozostałych w jamie macicy fragmentów łożyska, mogących skutkować w przyszłość krwotokami lub zakażeniem, niezbędne jest jej wyłyżeczkowanie. W przypadku wystąpienia zagrożenia życia matki w przebiegu obumarcia wewnątrzmacicznego niezbędne jest natychmiastowe wykonanie cięcia cesarskiego.

Profilaktykę ciąży obumarłej można umownie podzielić na profilaktykę pierwotną oraz wtórną. Pierwsza z niech obejmuje przede wszystkim prowadzenie zdrowego stylu życia mające na celu zapobiec rozwojowi schorzeń sprzyjających wewnątrzmacicznemu obumarciu płodu, jeszcze przed zajściem w ciążę. Należy zadbać przede wszystkim o zdrową dietę, suplementację niezbędnych witamin (zwłaszcza kwasu foliowego), rezygnację z używek (alkohol, papierosy, narkotyki). W przypadku rozpoznanych uprzednio stanów chorobowych należy zwrócić uwagę na ich odpowiednią kontrolę i możliwie najlepsze wyrównanie przed momentem zajścia w ciąże. Profilaktyka wtórna ma na celu wczesne rozpoznanie stanów mogących skutkować obumarciem wewnątrzmacicznym płodu - już w czasie ciąży. Temu celowi służą regularne wizyty kobiety ciężarnej u ginekologa-położnika oraz przeprowadzane badania obrazowe oraz laboratoryjne.

 

Ciążą obumarłą określamy wewnątrzmaciczne obumarcie płodu niezależnie od czasu trwania ciąży. Wyróżniamy obumarcie wczesne (poniżej 20 tygodnia ciąży), pośrednie (pomiędzy 20 a 27 tygodniem ciąży) oraz późne (powyżej 27 tygodnia ciąży). Najczęściej obumarcie wewnątrzmaciczne ma miejsce w pierwszym trymestrze ciąży i jest wynikiem zaburzeń genetycznych nowopowstałego zarodka. Przyczyny zgonów wewnątrzmacicznych klasyfikujemy jako matczyne, łożyskowe oraz płodowe. Do dużej grupy przyczyny matczynych zaliczamy między innymi choroby przewlekłe ciężarnej, zaburzenia anatomiczne narządu rodnego, zakażenia i infekcje w trakcie ciąży oraz nieprawidłowy styl życia (przede wszystkim uzależnienia od alkoholu i palenia tytoniu). Rozpoznanie ciąży obumarłej stawiane jest na podstawie objawów klinicznych (brak ruchów płodu, brak przyrostu masy ciała i obwodu brzucha, pojawienie się mleka w sutkach), badania lekarskiego oraz badań obrazowych i laboratoryjnych. Wśród badań obrazowych podstawową rolę przypisuje się ultrasonografii, za pomocą której jesteśmy w stanie wiarygodnie potwierdzić rozpoznanie ciąży obumarłej. Ze względów psychologicznych zarówno ze strony pacjentki jak i lekarza prowadzącego pewnoś,ć co do postawienia takiego rozpoznania jest nieodzowna.

Postępowanie w przypadku rozpoznania ciąży obumarłej może być dwojakiego rodzaju, tj. wyczekujące lub czynne. Ze względu na możliwość rozwoju groźnych dla ciężarnej powikłań (np. krwotok z dróg rodnych, zakażenie) położnicy skłaniają się ku postępowaniu czynnemu, które dzielimy na farmakologiczne i zabiegowe. W przypadku pojawienia się okoliczności stanowiących zagrożenie życia dla ciężarnej, niezbędne jest pilne rozwiązanie ciąży za pomocą cięcia cesarskiego. Zapobieganie ciąży obumarłej możliwe jest na etapie planowania ciąży oraz w czasie jej trwania. W czasie planowania ciąży niezbędne są zdrowy styl życia oraz odpowiednia kontrola uprzednio rozpoznanych jednostek chorobowych. W czasie trwania ciąży, dzięki regularnym wizytom u ginekologa-położnika możliwe jest natomiast wczesne wykrycie i leczenie chorób mogących zwiększać ryzyko wewnątrzmacicznego obumarcia płodu.