Jako poronienie określamy wydalenie jaja płodowego z jamy macicy do 22 tygodnia ciąży. Poronienie samoistne stanowi najczęstsze powikłanie ciąży. Szacuje się, że poronieniu ulega ok. 15% rozpoznanych ciąż. Powikłanie to stanowi nie tylko problem medyczny, ale również psychologiczny, społeczny, rodzinny. Częstość występowania poronień koreluje z wiekiem ciążowym – najczęściej zachodzi przed implantacją zarodka w macicy (odsetek utraty ciąż oscyluje w granicach 50%), podczas gdy po potwierdzeniu ciąży w badaniu ultrasonograficznym ryzyko poronienia wynosi ok. 3%. W większości przypadków poronienie jest zdarzeniem epizodycznym, jednakże w pewnej grupie ciąż problem ten nawraca. W przypadku trzech lub więcej następujących po sobie poronień mówimy o poronieniach nawracających. Problem ten dotyczy ok. 0,4% kobiet.
Objawy poronienia
Podstawowymi objawami poronienia są ból w podbrzuszu i/lub krwawienie z dróg rodnych. Ze względu na stopień nasilenia objawów poronienia dzielimy na: zagrażające, w toku, zatrzymane. Poronienia zagrażające charakteryzują się krwawieniem z macicy, któremu zwykle nie towarzyszy ból. Zamiast tego czasami stwierdzić można skurcze macicy, która jest nierzadko napięta. Objawami poronienia w toku są bóle podbrzusza oraz krwawienie. W badaniu ginekologicznym dostrzegalne są fragmenty jaja płodowego. Z poronieniem zatrzymanym mamy miejscu w sytuacji, gdy po stwierdzeniu śmierci płodu nie doszło do wydalenia jaja płodowego w przeciągu 8 tygodni.
W zależności do wieku ciążowego elementy jaja płodowego znajdują się na różnym etapie rozwoju, co wpływa na przebieg poronienia. Poronienie do 8 tygodnia ciąży określamy jako jednofazowe – poszczególne części jaja płodowego zostają wydalone jednocześnie, w całości. Po 8 tygodniu ciąży poronienie odbywa się dwufazowo – początkowo wydalony zostaje płód, a w następnej kolejności łożysko.
Przyczyny poronienia
Poronienie jest stanem klinicznym, w przypadku którego nie jesteśmy w stanie podać jednej wywołującej go przyczyny. Wręcz przeciwnie, wraz z postępem technik diagnostycznych medycyna identyfikuje coraz większą liczbę czynników mających wpływ na donoszenie ciąży.Jako najczęstszą przyczynę poronienia określa się wady genetyczne zarodka. Są to wady przenoszone wraz z materiałem genetycznym rodziców lub też nowo powstałe wady w obrębie materiału genetycznego zarodka. Z tego powodu, o ile tylko jest to możliwe należy przeprowadzić badanie genetyczne poronionego materiału. Szczególne znaczenie ma to zwłaszcza w przypadku poronień nawracających, za które również w dużej mierze odpowiadają przyczyny genetyczne.
Do innych przyczyn utraty ciąż zaliczamy zaburzenia endokrynologiczne. Nieprawidłowe poziomy stężenia hormonów mogą utrudniać implantację zarodka lub uniemożliwiać późniejsze utrzymanie ciąży. Odpowiednia suplementacja hormonalna na wczesnym etapie ciąży jest wówczas w stanie zmniejszyć ryzyko poronienia.
Również nieprawidłowości anatomiczne zwiększają ryzyko utraty ciąży. Zarówno wady wrodzone (takie jak macica dwurożna, przegroda macicy) jak i schorzenia nabyte (np. mięśniaki macicy, endometrioza – tj. umiejscowienie się błony śluzowej macicy poza jej naturalnym miejscem występowania) zmniejszają szansę donoszenia ciąży. W przypadku wad anatomicznych poronienie może mieć miejsce zarówno na wczesnym jak i późniejszym etapie rozwoju ciąży. Do diagnostyki nieprawidłowości anatomicznych służą takie badania jak np. przezpochwowa ultrasonografia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, histeroskopia, histerosalpingografia.
Ryzyko poronienia zwiększają ponadto infekcje w czasie ciąży. Udokumentowany jest związek pomiędzy zwiększonym ryzykiem poronienia, zachorowaniem na różyczkę, opryszczkę czy odrę. Póki co, nie potwierdzono związku pomiędzy zachorowaniem na grypę, a ryzykiem utraty ciąży, jednakże należy mieć na uwadze, iż każde zakażenie przebiegające z gorączką może wywołać poronienie na skutek zwiększonej aktywności skurczowej macicy.
Pozostałymi czynnikami mogącymi skutkować utratą ciąży są używki (alkohol, papierosy), stres, choroby przewlekłe (cukrzyca, zaburzenia funkcji tarczycy), zaburzenia funkcji układu odpornościowego. Warto wspomnieć o związku pomiędzy częstością poronień, a wiekiem ciężarnej. W przypadku ciężarnych poniżej 35 roku życia odsetek utraty ciąż wynosi około 6,4% podczas gdy u kobiet powyżej 40 roku życia częstość poronień osiąga nawet 50%.
Leczenie
W przypadku poronienia zagrażającego postępowanie ogranicza się do zapewnienia ciężarnej pełnego spokoju oraz ograniczenia wysiłku fizycznego. Poronienie w toku oraz poronienie zatrzymane są wskazaniem do wyłyżeczkowania jamy macicy. Uzyskany materiał przekazuje się następnie do badania histopatologicznego. W przypadku zaburzeń anatomicznych będących przyczyną utraty ciąż należy określić indywidualnie wskazania do zabiegu operacyjnego. O ile to możliwe kobieta przed zajściem w ciążę powinna zaszczepić się przeciwko patogenom mogącym wywołać poronienie samoistne, natomiast w przypadku rozwinięcia infekcji w ciąży, należy niezwłocznie powiadomić o tym ginekologa-położnika zajmującego się daną ciążą oraz wdrożyć leczenie obniżające temperaturę ciała. Kobiety chorujące na cukrzycę powinny przed zajściem w ciążę zadbać o odpowiednią kontrolę cukrzycy.
Rokowanie
Określono kilka czynników rokowniczych, mogących sugerować zwiększone ryzyko utraty ciąży. Zalicza się do nich umiejscowienie pęcherzyka ciążowego (lepsze rokowanie przypisuje się tym, umiejscowionym w dnie macicy, aniżeli tym umiejscowionym w pobliżu ujścia wewnętrznego szyjki macicy), częstość akcji serca płodu (zbyt wolna akcja serca płodu stanowi niekorzystny czynnik rokowniczy), stężenie hormonów w surowicy krwi (zwłaszcza beta-hCG tj. ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej).Podsumowanie
Poronieniem nazywamy wydalenie jaja płodowego z macicy przed ukończeniem 22 tygodnia ciąży. Jest to najczęstsze powikłanie związane z ciążą. W większości ma charakter epizodyczny, jednakże w przypadku wystąpienia kolejno trzech lub więcej poronień mówimy o poronieniu nawracającym. Głównymi objawami poronienia są ból w dolnej części brzucha i/lub krwawienie z dróg rodnych. Najczęstszą przyczyną utraty ciąż są zaburzenia genetyczne przekazywane dziecku przez rodziców lub nowo powstałe zaburzenia genetyczne zarodka. Również zaburzenia hormonalne, odpornościowe, wady anatomiczne narządu rodnego, infekcje (zwłaszcza przebiegające z gorączką), choroby przewlekłe (cukrzyca, zaburzenia funkcji tarczycy), używki (alkohol, palenie papierosów), stres wiążą się ze zwiększonym ryzykiem utraty ciąży. Nie bez znaczenia jest wiek ciężarnej – poronienia występują istotnie częściej u kobiet starszych (powyżej 40 roku życia odsetek utraty wczesnych ciąż wynosi 50%). Częstość akcji płodu, stężenie hormonów w surowicy krwi oraz umiejscowienie jaja płodowego w macicy stanowią czynniki rokownicze, informujące o zwiększonym ryzyku poronienia. Możliwości terapeutyczne są ograniczone, dlatego podstawową rolę przypisuje się prowadzeniu zdrowego stylu życia oraz odpowiedniej kontroli chorób przewlekłych. W przypadku występowania zaburzeń anatomicznych określa się indywidualnie wskazania do przeprowadzenia zabiegu operacyjnego.Opracował: lek. Grzegorz Sławiński