Cholestaza ciążowa to schorzenie wątroby, występujące tylko podczas ciąży. Najczęściej pojawia się u kobiet w trzecim trymestrze ciąży. Częstość jej występowania szacuje się na 1-5%. Rozpoznanie cholestazy wywołuje zazwyczaj u przyszłej mamy silny stres i niepokój o najbliższą przyszłość- szczególnie jeśli nie otrzymała ona wyczerpujących informacji o swojej chorobie. Czy cholestaza stanowi bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia matki i jej przyszłego dziecka? Czy należy jej się obawiać i co można zrobić, jeśli zostanie postawione takie rozpoznanie? Dlaczego cholestazę należy koniecznie leczyć?
Jakie są przyczyny cholestazy ciężarnych?
Choć cholestaza ciężarnych znana jest ginekologom od wielu lat- nie wszystkie jej przyczyny pozostają wyjaśnione. Podłoże cholestazy jest wieloczynnikowe i upatruje się go zarówno w zmianach hormonalnych towarzyszących ciąży, jak i czynnikach genetycznych. Badania wskazują na częstsze występowanie cholestazy ciążowej u matek i sióstr chorych, u których rozpoznano to schorzenie – to znaczy, jeśli w rodzinie wystąpiła cholestaza ciężarnych istnieje większa szansa na jej powtórzenie w kolejnym pokoleniu. Powszechniejsze występowanie cholestazy ciążowej w przypadku ciąż bliźniaczych, w których obserwuje się wyższe stężenia estrogenów, potwierdza potencjalną rolę tych hormonów w patogenezie choroby. Duże stężenie estrogenów powoduje zmniejszenie przepuszczalności błony komórkowej komórki wątrobowej, natomiast zwiększone ilości progesteronu atonię(brak napięcia) dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego, przez co dochodzi do zastoju żółci. Cholestaza pojawia się również statystycznie częściej po stymulacji hormonalnej jajników stosowanej na przykład przed zabiegami in vitro. Występowanie sezonowe, nawroty w kolejnych ciążach, obniżenie częstości cholestazy w krajach, gdzie w ubiegłych dekadach stwierdzano bardzo częste występowanie schorzenia, sugerują udział czynników zewnętrznych i żywieniowych na przykład niedoborów selenu, nadmiaru kwasu erukowego pochodzącego z oleju rzepakowego czy też zanieczyszczenia środowiska (pestycydy). Nie ma jednak sposobu, by ciężarna wiedząc o istniejącym zagrożeniu cholestazą mogła jej zapobiec.Jak zdiagnozować cholestazę ciążową?
Pierwszym objawem cholestazy ciężarnych bywa uporczywy świąd skóry, który choć może pojawić się na całym ciele, najczęściej w tym przypadku dotyczy wnętrza dłoni oraz podeszew stóp. Typowo świąd rozwija się w 25-32 tygodniu ciąży i nasila się w godzinach wieczornych i nocnych, często prowadząc do istotnych zaburzeń snu. Jednocześnie świąd w okresie ciąży może pojawiać się przy okazji innych, dużo powszechniejszych schorzeń, jak atopowe zapalenie skóry, podrażnienia wywołane kosmetykami czy środkami używanymi do prania, schorzenia infekcyjne, alergie pokarmowe czy po prostu towarzyszy rozciąganiu skóry w okolicy brzucha. Jeśli jednak świąd staje się trudny do wytrzymania, a jego nasilenie zwiększa się- konieczne staje się wykluczenie cholestazy jako potencjalnej jego przyczyny. Możliwe jest jednak występowanie cholestazy bez obecności objawów skórnych. W niektórych przypadkach cholestazy pojawia się żółtaczka o nieznacznym nasileniu (zażółcenie powłok skórnych czy białkówek oczu). Innymi objawami mogą być także jasne stolce oraz ciemny mocz czy pojawiająca się nagle tłuszczowa biegunka.W badaniach laboratoryjnych typowym objawem jest wzrost stężenia kwasów żółciowych i to właśnie oznaczenie tego parametru uważane jest za potwierdzające lub wykluczające rozpoznanie cholestazy ciężarnych. Prawidłowy poziom kwasów żółciowych wynosi około 5-10µmol/l (wartości te są jednak ściśle uzależnione od laboratorium, w którym wykonywane jest badanie i użytych odczynników). Pomocniczo mogą być wykonane takie badania, jak poziom transaminaz wątrobowych (AspAT, AlAT), GGTP, fosfatazy alkalicznej (ALP)- choć jej stężenie rośnie w prawidłowej ciąży w wyniku syntezy łożyskowej, bilirubiny czy ocena parametrów krzepnięcia. W cholestazie ciężarnych nie występują zmiany ultrasonograficzne w wątrobie, choroba nie jest również wskazaniem do wykonywania biopsji wątroby.
Czy cholestaza zagraża dziecku?
Cholestaza ciążowa nie jest niebezpieczna dla zdrowia i życia matki, ale u 19–60% pacjentek jest odpowiedzialna za poród przedwczesny oraz powikłania okołoporodowe u dziecka. Kwasy żółciowe stanowią zagrożenie, szczególnie w przypadku przekroczenia wartości 40 µmol/l, ponieważ dochodzi wówczas do obkurczenia naczyń kosmówki, co może wiązać się ze zmniejszonym przepływem krwi do płodu, starzeniem się łożyska, jego niewydolnością oraz niedotlenieniem dziecka. Z tego względu kobiety ciężarne, u których zdiagnozowano cholestazę muszą podlegać ścisłemu monitorowaniu- najczęściej poprzez regularne (nawet dwa razy dziennie) wykonywane badanie kardiotokograficzne (KTG), co może wiązać się z pobytem w szpitalu, gdzie możliwości diagnostyczne są dużo lepsze niż w warunkach domowych.Ponieważ do powikłań w postaci porodu przedwczesnego i niedotlenienia płodu dochodzi szczególnie w końcowym okresie ciąży, w przypadku cholestazy zaleca się poród w 38 tygodniu ciąży, a często również po 36 tygodniu, kiedy dojrzewanie płuc dziecka jest już ukończone. Rozwiązanie ciąży może nastąpić poprzez cięcie cesarskie lub indukcję porodu siłami natury.
Jakie są metody leczenia cholestazy ciężarnych?
Podstawowym celem leczenia jest zmniejszenie klinicznych (świąd skóry) i biochemicznych objawów cholestazy. Kwas ursodezoksycholowy w dawce 10–15 mg/kg mc. jest preparatem pierwszego wyboru, przyjmowanym doustnie zwykle trzy razy na dobę. Lek jest bezpieczny dla kobiet w ciąży w drugim i trzecim trymestrze i skutecznie obniża poziom kwasów żółciowych, rzadko powodując efekty uboczne (najczęściej nudności, bóle brzucha lub biegunki). Rzadziej stosowane są inne leki, zwykle tylko w sytuacji, gdy kobieta źle toleruje kwas ursodezoksycholowy.Stwierdzono, że dzieci kobiet, które cierpiały na cholestazę ciążową i były leczone kwasem ursodezoksycholowym, rozwijają się prawidłowo, podobnie jak ich rówieśnicy
Czym grozi mi cholestaza w przyszłości?
Uważa się, że cholestaza ustępuje samoistnie, bez leczenia w ciągu kilku dni-tygodni po porodzie, bez pozostawienia trwałych konsekwencji. Najszybciej ustępuje świąd skóry, następnie normalizacji ulegają parametry wątrobowe. Nie jest konieczne stosowanie dodatkowych leków, kwas urosdezoksycholowy odstawiany jest po porodzie. Kobietom, które przebyły cholestazę ciężarnych nie zaleca się jednak stosowania antykoncepcji hormonalnej w przyszłości. U pacjentek z cholestazą ciążową stwierdza się również większą tendencję do rozwoju kamicy pęcherzyka żółciowego. Kolejne ciąże obarczone są także ryzykiem wystąpienia cholestazy i często dochodzi do niej już na wcześniejszym etapie ciąży, stąd przyszła mama powinna pozostawać pod opieką specjalisty. Ryzyko pojawienia się cholestazy wewnątrzwątrobowej w kolejnej ciąży wynosi 50-60%. W przypadku występowania schorzenia także w wywiadzie rodzinnym, wskaźnik ten może sięgać nawet 92%Opracowała: lek. Sylwia Ziółkowska